Лечение миопии и сложного миопического астигматизма методикой LASIK

В настоящее время в России и за рубежом все большую популярность приобретает операция LASIK для коррекции различных видов аномалий рефракции, что обусловлено безболезненностью вмешательства, быстрым восстановительным периодом, прогнозируемым результатом и коротким сроком медикаментозного лечения, а также отсутствием потери трудоспособности.

Основными элементами оптической системы, обеспечивающими рефракцию глаза, являются роговица и хрусталик. Изменение радиуса кривизны роговой оболочки позволяет в значительной степени усилить или ослабить ее преломляющую способность и получить соответствующую коррекцию рефракции глаза.

В рефракционной хирургии применяется эксимерный лазер на аргон-фторе. Его излучение обладает высокой энергией кванта, достаточной для разрыва межмолекулярных связей органической ткани роговицы, не вызывая существенного нагревания и коагуляции ее ткани. При воздействии излучения эксимерного лазера на роговицу разрушаются межмолекулярные связи ее белковых молекул, образуется плазма из ионизированного вещества, которое переходит в газообразную фазу и разлетается из зоны воздействия со сверхзвуковой скоростью, напоминая микроскопический ядерный взрыв. Тем не менее, мощность этого «взрыва» не стол велика, чтобы вызвать повреждение эндотелия роговицы или глубжележащих слоев стромы.

LASIK – Laser Assisted In Situ Keratomileusis – метод, при котором испаряется строма роговицы после неполного срезания и отведения в сторону поверхностного лоскута. Достоинствами этой техники операции являются свобода от необходимости наложения швов, возможность укладывания лоскута точно на прежнее место и максимально полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений.

Микрокератом является важнейшим элементом технического оснащения рефракционной операционной. Механический микрокератом может сделать срез только плоской поверхности, поэтому перед началом среза куполу роговицы в пределах диаметра среза необходимо придать плоскую форму, что достигается с помощью специальной пластинки, расположенной впереди ножа микрокератома.

Необходимым условием для ровного среза является наличие опорной поверхности головки микрокератома, в качестве чего используются вакуумные кольца, которые присасываются к глазному яблоку в области лимба. Кольца соединены с базой прибора, имеющей вакуумный насос, с помощью трубок.

Каждый микрокератом имеет набор вакуумных колец, подбираемых для конкретного пациента с учетом индивидуального размера глазного яблока и кривизны роговицы.

Операция LASIK проводится под местной апикальной анестезией. Сущность операции наглядно представлена на следующем рисунке.

На первом этапе накладывается векорасширитель, который должен максимально расширить глазную щель для свободного размещения вакуумного кольца.

На втором этапе накладывается само кольцо на глазное яблоко.

На третьем этапе с помощью микрокератома срезается поверхностный лоскут роговицы диаметром 8-9 мм, таким образом, чтобы лоскут оставался фиксированным на основании роговицы «ножкой» шириной 3-5 мм. Далее лоскут отворачивается, центрируется и фокусируется лазер на ложе роговицы и производится испарение оптического диска заданной толщины по специальной программе. Диаметр диска меньше диаметра лоскута и обычно составляет 5-6 мм.

На пятом этапе строма очищается от продуктов испарения и промывается, лоскут укладывается на место и расправляется. Затем производится закапывание капель, снятие векорасширителя и на этом операция заканчивается.

Через 45 минут, прежде чем отпустить пациента, необходимо осмотреть его на щелевой лампе, чтобы окончательно убедиться в правильном положении лоскута и в отсутствии включений под ним.

Однако на операцию не берутся пациенты с миопией более 14 диоптрий и астигматизмом более 4 диоптрий.

Следует отметит, что к LASIK имеются и противопоказания – абсолютные:

- глаукома (декомпенсированная);
- прогрессирующая катаракта;
- диабетическая ретинопатия, требующая панретинальной лазерокоагуляции;
- кератоконус;
- синдром сухого глаза;
- Тонкая роговица.

Кроме этого существует множество относительных противопоказаний, среди которых некоторые соматические заболевания.

Для оценки результатов проведенных операций в клинике взята группа пациентов, прооперированных по поводу миопии разных степеней и миопического астигматизма. Группа составила 100 пациентов (195 глаз), из них с миопией слабой степени 78 глаз, средней степени 73 глаза, высокой степени 44 глаза. Астигматизм имели 119 глаз, из них 40 глаз имели цилиндрической компонент 0,5-1,25 D, 52 глаза – 1,5-2,75 D, 17 глаз более 2,75 D/

Распределение глаз по группам в различные периоды наблюдения, в зависимости от остроты зрения

Период наблюдения	Острота зрения
	0,5 и ниже	06-08	09-1,0
До операции*	1	32	162
После операции через 1 нед.	2	38	155
После операции через 2 мес.	-	14	181

*- до операции острота зрения определялась с максимальной коррекцией, а в послеоперационном периоде – без коррекции.

Операция проводилась одновременно на оба глаза. Все пациенты, идущие на операцию, подвергались тщательному осмотру на щелевой лампе, проводилась авторефрактокератометрия, проверка остроты зрения с коррекцией и без-, до и после циклоплегии, пахиметрия, топография, измерение переднезаднего отрезка глаза, осмотр периферии сетчатки.

Во всех необходимых случаях пациентам проводилась профилактическая лазерокоагуляция сетчатки. При биомикроскопии дислокации лоскута в первые сутки после операции не выявлено. Послеоперационный не выявлено. Послеоперационный период переносился пациентами удовлетворительно – большинство жалоб на слезотечение, чувство инородного тела, светобоязнь, которые проходили через 4-6 часов. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовоспалительная и кератопротективная терапия ( препараты-заменители натуральной слезы).

Неполная коррекция, потребовшая повторного вмешательства, проведена на 4 глазах ( все пациенты с высокой степенью миопии и астигматизмом в 2,75 и более диоптрий до операции).

Оценка улучшения остроты зрения после LASIK по сравнению с дооперационной max корригируемой остротой зрения (количество глаз*):

• На 1 строчку – 5;
• На 2 строчки – 10;
• На 3 строчки – 9;
• На 4 строчки – 1.

*-все пациенты с астигматизмом 1,25 и более диоптрий и миопией 8,0 и более диоптрий.

Таким образом, в подгруппе пациентов, которым до операции был выставлен диагноз амблиопии, наблюдается повышение остроты зрения. На мой взгляд, это может быть связано с физиологическим профилем аблации роговицы во время операции, а так же наличием аберраций при коррекции астигматизма очковыми линзами, не позволяющими достигнуть высокой остроты зрения до операции. Следовательно, снижение остроты зрения при миопии высокой степени и миопическом астигматизме, связанное только с аномалией рефракции, может быть полностью восстановлено операцией LASIK.